1. Чи є різниця у:
| Звичайно | Дуже ймовірно | Важко відповісти | Малоймовірно | Точно ні | |
|---|---|---|---|---|---|
| Цінах в лікарнях у вашому районі | |||||
| Медичному обслуговуванні пацієнтів у вашому районі | 
2. Чи є лікарня, якій ви віддаєте перевагу?
3. Чи часто ви користуєтеся медичними послугами?
4. Чи можете ви допомогти іншим обрати лікарню?
5. Чи є у лікарні:
| Звичайно | Дуже ймовірно | Важко відповісти | Малоймовірно | Точно ні | |
|---|---|---|---|---|---|
| Сучасні операційні | |||||
| Сучасне лікувальне та діагностичне обладнання | 
6. Наскільки ви задоволені наступними аспектами?
| Надзвичайно задоволений (-а) | Задоволений (-а) | Важко відповісти | Незадоволений (-а) | Надзвичайно незадоволений (-а) | |
|---|---|---|---|---|---|
| Доброта та чесність працівників | |||||
| Лікарняна допомога та її ефективність | |||||
| Чистота в лікарні | |||||
| Компетентність та навички персоналу | |||||
| Місце розташування та зручності | |||||
| Ціна | 
7. Скільки разів:
| Ніколи | Один раз | Декілька разів | П'ять або більше разів | |
|---|---|---|---|---|
| Ви були у свого лікаря протягом останніх 2 років? | ||||
| Ви відвідували друга або родича у лікарні протягом останнього року? | ||||
| Ви відвідували члена вашої родини? | ||||
| Вас госпіталізували протягом останніх 2 років? | 
8. Якщо вам знадобиться медична допомога, як би ви хотіли її отримати?
9. Чи чули ви щось про лікарняну допомогу, яку пацієнтам надають у "НАЗВА ЛІКАРНІ"? Якщо так, що саме?
10. Якщо ви потребуватимете госпіталізації, хто обиратиме лікарню?